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La Spondyloarthropatie Ankylosante (SA)

Qui, combien et où ?

La prévalence de la spondylarthrite varie selon la zone géographique. Elle est de 0.3% dans la population générale française. Cette pathologie touche de manière équivalente les hommes et les femmes, contrairement à une idée reçue, et elle apparaît le plus souvent entre 18 et 30ans.

causesCauses de la Spondyloarthropatie Ankylosante (SA)

A ce jour, les causes de la SA restent pour la plupart ignorées. Les chercheurs étudient surtout les mécanismes de l’inflammation chronique et de la prolifération osseuse, sachant qu’il n’a pas été démontré de relation directe entre les deux.

Il existe une influence génétique. La SA est étroitement liée au gène HLA-B27, 90% des patients étant porteur de ce gène. Mais attention, seulement 5% de la population porteuse de ce gène développe une SA. HLA-B27 est ce que l’on appelle un facteur de prédisposition. Il confère un risque plus important de développer la maladie mais il n’est pas toujours associé à cette maladie.

Le gène HLA-B27 n’est pas le seul gène de prédisposition. Il a récemment été identifié d’autres facteurs génétiques : cluster des gènes de la famille de l’IL-1, ARTS1 et IL-23B, TNFSF15. Des études sont en cours pour comprendre l’implication de ces gènes dans la SA, mais leur contribution semble moindre que celle du gène HLA-B27. Une grande partie des gènes en cause restent à identifier.

L’étude des gènes de prédisposition permet d’explorer les mécanismes à l’origine de la maladie. Prenons l’exemple du gène HLA-B27, de nombreuses études ont été entreprises pour comprendre pourquoi la protéine, produite à partir de ce gène, pouvait contribuer au développement de la maladie plus qu’une autre.

Les manifestations

La principale manifestations de la SA est l’atteinte axiale. Elle se manifeste par des douleurs lombaires et fessières due à l’inflammation de l’articulation sacro-iliaque. C’est le premier signe de la maladie dans 2/3 des cas. Son apparition est le plus souvent progressive. Les crises durent au début quelques jours voire quelques semaines puis elles deviennent permanentes. Ce sont des douleurs dites inflammatoires car elle réveille en 2ème partie de nuit, elles sont maximales le matin au réveil et s’atténuent dans la matinée après un dérouillage prolongé (durant plus de 30 minutes). Elles sont souvent associées à une raideur lombaire.

La SA se manifeste également par des enthésiopathies, c’est à dire des douleurs au niveau des point d’insertions des tendons ou des ligaments sur l’os due à l’inflammation de ces zones. Dans la SA, elles intéressent le plus souvent les vertèbres et le talon.

On peut également observer une atteinte des articulations périphériques. Elle est présente au début de la maladie dans 20% des cas et s’observe dans 35 à 40% des cas au cours de l’évolution. Elles touchent principalement les grosses articulations (hanches, épaules, genoux) mais également les doigts et les orteils (le gonflement de tout l’orteil, appelé orteil en saucisse, est très évocateur de la SA).

Il existe également des manifestations extra articulaires. Les plus fréquentes sont la fatigue (65% des patients) et l’amaigrissement qui accompagne les poussées de la maladie. On peut également observer une atteinte ophtalmologique sous forme d’inflammation des structures internes de l’œil, encore appelée uvéite. Elles se produisent dans 30 à 50% des cas. Plus rarement des atteintes cardiaques peuvent être observées.

Le diagnosticStethoscope on the binder isolated on white

Il commence toujours par la description des douleurs ressenties par le patient et l’examen clinique qui est réalisé par le médecin lors de la première visite.

Il n’existe aucun élément biologique permettant de poser le diagnostic, mais des analyses de sang peuvent être réalisées pour déterminer l’intensité de l’inflammation. C’est la vitesse de sédimentation (VS) et la protéine C-réactive (CRP) qui sont alors mesurées. Plus elles sont élevées, plus l’inflammation est intense. Cependant la perturbation de ces examens est inconstante au cours de la maladie et ne constitue donc pas un critère diagnostique majeur.

L’examen radiologique est utile pour visualiser les lésions de l’articulation sacro-iliaque et de la colonne vertébrale. Des lésions caractéristiques de la maladie s’y observent fréquemment et peuvent aider le diagnostique.
En l’absence de lésions radiologiques, une IRM peut être prescrite pour visualiser les points d’inflammation.

La recherche du gène HLA-B27 peut aider à confirmer le diagnostic. Mais, encore une fois ce test n’a pas de valeur absolue, puisque seulement 5% des personnes porteuses de ce gène dans la population générale développent une SA et qu’il est possible de développer la maladie en son absence.

Pills on a white backgroundLes traitements

La prise en charge des patients doit être adaptée laux manifestations de la maladie, à la sévérité des symptômes et à d’autres paramètres qui incluent les souhaits et les attentes du patient. Elle combine des traitements médicamenteux et non médicamenteux.

Les traitements les plus couramment utilisés sont les anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS). Les patients répondent généralement bien à ce type de médicaments à tel point que cette réponse peut avoir une valeur diagnostique. Un traitement continu donne de bons résultats sur le contrôle de la douleur et de l’inflammation du squelette mais les effets secondaires tels que les problèmes digestifs et les risques cardiovasculaires peuvent inciter à en limiter leur utilisation chez les patients à risque. Ces molécules ciblent une enzyme, la cyclo-oxygénase, responsable de l’inflammation. Cependant cette enzyme possède également un rôle dans la protection de la paroi intestinale et dans la régulation du flux artérielle qui explique les effets secondaires de ce traitement. Dans les années 1990-2000, des équipes de recherches ont identifié 2 cyclo-oxygénase I et II, la première étant responsable de l’intégrité de la muqueuse intestinale et la seconde responsable de l’inflammation. Une nouvelle génération d’AINS a donc fait son entrée, les coxibs. Ils ciblent spécifiquement la cyclo-oxygénase II et présentent donc moins d’effets secondaires sur l’estomac.

Les biothérapies et notamment les anti-TNFα ont été l’avancée thérapeutique la plus spectaculaire de ces dernières années. Contrairement aux produits pharmaceutiques classiques qui sont issus de la chimie, les biothérapies sont des médicaments dérivés de molécules normalement produites par un organisme vivant. Prenons l’exemple du TNFα, c’est un facteur très important de la réaction inflammatoire en cause dans les rhumatismes inflammatoires chroniques. Les anti-TNFα vont emprisonner le TNFα et donc empêcher son action pro inflammatoire.

Trois de ces biothérapies sont maintenant indiquées dans le traitement de la SA :

  •  l’infliximab (Remicade®) Anti-corps monoclonal chimérique en injection intra-veineuse.
  •  l’adalinumab (Humira®) Anti-corps monoclonal humain en injection sous-cutanée.
  • l’etanercept (Enbrel®) Protéine de fusion récepteur du TNF en injection sous-cutanée.

Les études cliniques réalisées avec ces trois molécules montrent une amélioration rapide de la douleur, de la fonction du rachis et des marqueurs de l’inflammation. Les résultats à plus long terme montre que ces améliorations persistent et que plus d’ 1/3 des patients entrent en rémission. Les améliorations sont parfois perceptibles dès 2 semaines de traitements. Mais 30% des patients ne répondent pas à ces traitement.

Un nouvel anti-TNF a obtenu une autorisation de mise sur le marché en avril au Etats-Unis, appelé Golimumab. Il n’a pas encore reçu d’autorisation de mise sur le marché en Europe. C’est un anticorps monoclonal humain, comme l’adalimumab qui devrait comporter moins de risque de réaction allergique que l’inflximab.

La rééducation ou réadaptation fonctionnelle régulière est indispensable en complément du traitement médicamenteux. Elle porte sur la colonne vertébrale et toutes les autres articulations douloureuses ou raides L’idéal est de mettre en place un programme personnalisé avec l’aide d’un kinésithérapeute, certains exercices pouvant être réalisés seul et à domicile.

Sources : Ankylosing spondylis, Braun et Sieper, Lancet (2007), 369 :1379-90 ; Le livre de l’interne rhumatologie, D. Bontoux, medecine-science, Flammarion, 2002 ; La Spondylarthrite Ankylosante en 100 questions, M. Dougados, ed. 2005 ; Physiopathologie de la spondylarthrite ankylosante – Actualités, T. Pham, revue du rhumatisme, 75 (2008), 925-930 ; La Spondylarthrite, coordonné par M Breban, Collection pathologie science formation, ed. John Libbey Eurotext 2004

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