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La Polyarthrite Rhumatoïde (PR)

Qui, combien, où ?

Elle apparaît le plus souvent entre 40 et 60 ans. A cet âge, la prédominance féminine est très marquée : 4 femmes pour 1 homme. Cette différence de sexe s’atténue progressivement avec l’âge au-delà de 70 ans.
La PR existe dans le monde entier. Sa prévalence, ou fréquence, est estimée à 1% de la population adulte, ce qui semble pour la France un peu surévalué. On peut estimer que globalement la prévalence de la PR dans la population tous sexes confondus varie de 0.4 à 0.8% (il y a peu d’études réalisées en France). Elle augmente avec l’âge.

causes

Les causes de la Polyarthrite Rumatoïde (PR)

L’origine de la PR n’est pas encore clairement connue. Plusieurs facteurs favorisants ont été identifiés, c’est pourquoi elle est décrite comme une maladie multifactorielle. Cependant le ou les antigènes déclenchant la maladie restent inconnus.

Facteurs psychologiques

Il n’est pas rare de voir apparaître une PR dans les semaines qui suivent un événement traumatisant.

Facteurs hormonaux

Il existe une étroite interaction entre le système endocrinien et le système immunitaire. En effet, certaines hormones peuvent moduler la réponse immunitaire. Plusieurs observations laissent penser que c’est le cas dans la PR: la prédominance féminine, souvent en période périménopausique et une rémission fréquente pendant la grossesse. Mais aucune preuve formelle n’a encore été identifiée.

Facteurs environnementaux

Certains agents infectieux, bactériens ou viraux, très répandus sont parfois incriminés dans l’initiation de la maladie, sans pouvoir vraiment l’infirmer.

Facteurs génétiques

L’existence de familles de malades, ainsi que le taux de concordance des vrais jumeaux (15 à 30%) comparé à celui des faux jumeaux (5 à 10%) sous-entend l’existence de facteurs génétiques de prédisposition. Il a été estimé que ceux-ci interviennent pour environ 30% des facteurs déclenchant cette maladie. Cela n’est pas suffisant pour leur donner, en l’état des connaissances actuelles, une valeur diagnostique.
Différents gènes peuvent intervenir dans la susceptibilité à la PR, mais les plus connus sont les gènes du système HLA de classe I. La PR est souvent associé à la présence de HLA-DR4 (60% des cas) et/ou DR1 (32% des cas). Ils sont considérés comme des facteurs de susceptibilités et surtout comme des marqueurs de sévérités de la PR, mais ils n’ont pas de valeur diagnostique. D’autres gènes HLA de classe II les gènes HLA-DM et HLA-DQ seraient peut être des facteurs génétiques susceptibles d’influencer le cours de la maladie.

Les manifestations

Les manifestations articulaires

Elles sont dues à une inflammation de la membrane synoviale. Au cours de la PR, cette membrane est le siège d’une inflammation. Elle sécrète une quantité trop importante de liquide qui s’accumule dans l’articulation provoquant ce que l’on appelle un épanchement de synovie. Celle ci gonfle et devient douloureuse. Ce phénomène se produit dans chaque rhumatisme où il existe une inflammation d’une articulation. Mais il se caractérise au cours de la PR, par le fait que les cellules de la membrane synoviale se multiplient anormalement. Il en résulte un épaississement de cette membrane que l’on appelle alors pannus synovial.
Si l’inflammation de la synoviale persiste, des conséquences sur tous les éléments de l’articulation (cartilage, os situé sous le cartilage) mais aussi sur ceux qui l’entourent (ligaments, tendons) vont survenir.

Les manifestations extra-articulaires

Les nodosités sous-cutanés ou nodules rhumatoïdes représentent la manifestation extra-articulaire la plus fréquente de la maladie (20% des patients). Ils peuvent résorber spontanément, mais dans les zones exposées aux traumatismes ils peuvent s’ulcérer et s’infecter. Des adénopathies sont également présentes dans 30% des cas. La PR peut être associé au syndrome de Gougerot-Sjögren qui se manifeste par une sécheresse cutanée et buccale. D’autres manifestations peuvent apparaître tel que manifestations pulmonaires, cardiaques ou vasculaires mais elles sont plus rares.

Stethoscope on the binder isolated on whiteLe diagnostic

Il n’y a pas d’examens biologiques qui définissent clairement le diagnostic de la PR. C’est d’abord et avant tout le ressenti du patient qui est pris en compte. Des douleurs articulaires de type inflammatoires au niveau des mains, des poignets et des pieds sont très caractéristiques de la PR. Les déformations n’existent pas à début de la maladie et seul un léger gonflement peut parfois être perceptible. Un examen radiologique peut cependant être réalisé. Le patient peut également présenter une altération de son état général caractérisé par une fatigue, de la fièvre et un amaigrissement.

Des analyses sanguines peuvent être prescrites (vitesse de sédimentation et concentration en protéine C réactive). Elles permettent de déceler et mesurer le syndrome inflammatoire. Mais une absence de symptôme de permet pas d’exclure le diagnostique de PR.

La présence de facteur rhumatoïde dans le sang peut être recherché mais elle est très souvent négative au début de la maladie et elle n’est pas spécifique de la PR. Par contre la mesure des ACPA est plus informative car elle est positive dans 30% des patients même dans les stades précoces de la maladie. Elle a également un rôle pronostique car sa présence est signe d’une forte activité de la maladie et semble prédire une atteinte structurale future plus importante.

L’analyse des gènes HLA de classe I et II est inutile, en l’état actuel des connaissances, pour le diagnostic. Par contre, il peut être utile pour évaluer le pronostique de la PR car les formes les plus sévères sont associées à certains allèles.

Les traitements

Ils doivent être adaptés au cas par cas et doivent faire l’objet d’une action concertée entre le médecin traitant, le rhumatologue, le chirurgien, le rééducateur, le kinésithérapeute ou l’ergothérapie, l’assistante sociale …

Le traitement médicamenteux associe un traitement de fond qui bloque l’évolution de la maladie et un traitement symptomatique pour calmer les douleurs.

Les traitements symptomatiques, contre la douleur, sont assurés par :

- Les AINS (Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens) ils ont une action antalgique et anti-inflammatoire puissante qui se manifeste rapidement en quelques heures ou quelques jours. Cependant une prise au long cours peut exposés les patients à des risques de complications digestives. Une nouvelle génération d’AINS, appelée coxib, mieux tolérés par le tube digestif a vu le jour dans les années 1990.

- Les corticoïdes sont indiqués lorsque les AINS sont insuffisants ou en cas de contre-indication digestive. La cortisone est l’hormone anti-inflammatoire naturellement produite par l’organisme. Les corticoïdes ne constituent pas un traitement de fond. Ils ne sont que suspensifs et doivent être utilisés en ayant conscience des possibilités d’effets secondaires.

Les traitements de fond sont prescrits pour bloquer l’évolution de la maladie. Ils doivent être envisagé le plus tôt possible. Ils assurent une diminution de l’activité du système immunitaire mais de manière non-spécifique (contrairement aux biothérapies par exemple). Leur activité est souvent visible après seulement 3 à 4 mois, sauf pour le méthotrexate qui agit plus vite en 4 à 6 semaines.Le méthotrexate constitue aujourd’hui le traitement de référence pour la PR à l’échelle mondiale.

Les biothérapies et notamment les anti-TNFα .Trois de ces biothérapies sont maintenant bien approuvées dans le traitement de la PR : l’infliximab (Remicade®) Anti-corps monoclonal chimérique; l’adalinumab (Humira®) Anti-corps monoclonal humanisé, et l’etanercept (Enbrel®) Protéine de fusion récepteur du TNFα en injection sous-cutanée.

Pills on a white background

Cependant 30% des patients ne répondent pas aux anti-TNFα. Pour palier à ce manque des biothérapies de 2de intentions sont donc maintenant prescrites : le rituximab qui cible les lymphocytes B et l’abatercept qui cible les lymphocytes T. Les lymphocytes sont des cellules majeures du système immunitaires et joue un rôle important sur l’initiation de la maladie et son maintient. Ces biothérapies sont prescrites en parallèle du traitement de fond méthotrexate.

En dehors des médicaments, d’autres mesures sont utiles voires indispensables. La kinésithérapie est essentielle pour limiter la perte de fonction. Les injections intra-articulaires de produit radioactif permettent de couper l’inflammation d’une articulation pour une longue durée. La chirurgie est indiquée à divers moments, notamment pour remplacer une articulation détruite. Les aides techniques et les attelles, semelles ou chaussures orthopédiques peuvent grandement améliorer le confort et les activités quotidiennes des patients.

Sources : La polyarthrite rhumatoide de l’adulte, par Jacques Sany, Collection pathologie science formation Ed. John Libbey Eurotext ; le livre de l’interne, rhumatologie, de D. Bontoux, Ed. Médecine-Sciences Flammarion.

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