Atteinte de Spondylarthrite Ankylosante, Laurie, 24 ans, a mis des années avant de pouvoir obtenir un diagnostic et de mettre des mots sur ses maux. Elle témoigne de son quotidien de jeune femme entravée par des douleurs articulaires intenses et souvent mal comprises.
Un article très intéressant que nous vous invitons à découvrir à partir de ce lien : http://www.marieclaire.fr/spondylarthrite-ankylosante-symptomes-traitements,850020.asp
Professeur de Rhumatologie, Chef de Service au service de Rhumatologie, CHRU de Besançon
La spondyloarthrite est une maladie inflammatoire chronique qui peut être sévère et invalidante, avec des manifestations cliniques diverses, les plus fréquentes étant les atteintes articulaires axiales et périphériques mais des atteintes non articulaires sont également possibles (maladie inflammatoire de l’intestin, uvéite, psoriasis…). La prise en charge de la spondyloarthrite, souvent multidisciplinaire, est difficile et le suivi de l’évolution de la maladie ainsi que l’évaluation de la réponse thérapeutique ont longtemps posé problème. Néanmoins, nos connaissances sur les spondyloarthrites sont en pleine évolution et les progrès sont remarquables autant sur le plan du diagnostic et du suivi de la maladie que sur le plan thérapeutique avec l’émergence des biothérapies et notamment les anti-TNFα.
Cette évolution continue et l’apparition régulière de nouveaux concepts et traitements ont incité les groupes de travail de l’ASAS (Assessment in Spondyloarthritis International Society) en collaboration avec la ligue européenne contre les rhumatismes EULAR (European League Against Rheumatism) à élaborer des recommandations pour la prise en charge en pratique de patients atteints de spondyloarthrite, sous forme d’une mise à jour à partir des données récentes de la littérature et des recommandations internationales préalables.
Ces recommandations, ASAS-EULAR 2016, ainsi actualisées, offrent au praticien un cadre global guidant la prise en charge de la spondyloarthrite en pratique courante. Récemment, Daniel Wendling et Clément Prati ont repris et discuté l’essentiel de ces mises à jour dans la prestigieuse revue Nature Reviews Rheumatology (1, 2) parue en Février dernier, ils argumentent l’apport de ces recommandations ainsi actualisées sur la stratégie de prise en charge et discutent les questions qu’elles suscitent.
Pour en savoir plus sur l’actualité médicale de la spondyloarthrite et sur les nouvelles recommandations dans la prise en charge de la maladie, nous sommes allés à la rencontre du Pr Daniel Wendling, Professeur de Rhumatologie, Chef de Service au service de Rhumatologie, CHRU de Besançon, chercheur et spécialiste de la spondyloarthrite.
Ces recommandations s’adressent principalement aux professionnels de la santé notamment les médecins rhumatologues qui vont prendre en charge les patients. Mais également, un peu en cascade, elles vont bien évidemment intéresser les décideurs et les autorités de santé parce que ça permet aussi, à côté des AMM (Autorisation de Mise sur le Marché), de justifier l’utilisation de tel ou tel traitement. Le prescripteur applique ainsi les AMM et les recommandations internationales. Ces recommandations sont donc très largement diffusées dans la littérature spécialisée, lors des différents congrès européens et américains, elles sont reprises dans les revues de diffusion, les revues médicales dans le sens large du terme…en vue d’être accessibles, internationalement, à tous les praticiens. Il faut savoir qu’il y a aussi des recommandations françaises, les dernières ont été élaborées en 2013 et publiées en 2014. Elles vont être mises à jour au courant de l’année 2017 et vont donc prendre en compte certains aspects des recommandations internationales l’ASAS-EULAR 2016.
Tout d’abord, ces nouvelles recommandations, contrairement à celles de 2011, concernent l’ensemble des spondyloarthrites axiales c’est-à-dire aussi bien la spondyloarthrite ankylosante, objet des recommandations de 2011, mais également toutes les autres formes qu’on appelait avant les spondylarthropathies et qui regroupent les rhumatismes psoriasiques, les rhumatismes associés aux entérocolopathies les arthrites réactionnelles, certaines formes de spondyloarthrite juvénile…Il faut noter que, les recommandations de la société française de rhumatologie de 2014 envisageaient déjà ces formes là puisqu’elles ont été élaborées en fonction des différentes présentations phénotypiques et non pas de la classification usuelle uniquement.
Concernant le suivi de l’activité et de l’évolution de la maladie, ASAS-EULAR 2016 recommandent l’utilisation du score ASDAS. Opérationnel, plus performant que le BASDAI* , il permet de suivre et d’adapter la prise en charge de la maladie. Cependant, il n’existe toujours pas de consensus autour d’une définition claire du terme rémission dans la spondyloarthrite. Même si le score ASDAS permet de mesurer l’activité de la maladie, d’autres dimensions telles que la reprise d’une activité normale, l’autonomie, la pratique d’une activité sportive, la participation sociale des patients atteints de spondyloarthrite… pourraient être pris en considération.
Les recommandations internationales de 2016 évoquent également la difficulté de diagnostiquer les spondyloarthrites. En effet, le diagnostic se fait actuellement sur la base d’un faisceau concordant d’arguments : les antécédents, l’histoire de la maladie, les éléments d’imagerie, les éléments cliniques et biologiques dont on dispose…Mais, l’identification d’un argument de diagnostic précoce déterminant reste un enjeu important pour les années futures.
Oui. Il est en effet possible que l’effet global du traitement soit plus important lorsque ce traitement est mis en place précocement comparativement à un traitement mis en place plus tardivement. Quelques arguments indirects montrent que si on traite le patient avant qu’il n’y ait de modifications radiographiques, on peut, très tôt, contrôler l’inflammation et en conséquence empêcher l’apparition de ces atteintes radiographiques. Nous avons aussi des données dans la littérature qui indiquent que les formes récentes de la maladie ont un pourcentage de réponse, notamment aux anti-TNF, meilleur que celui des formes qui évoluent depuis plus longtemps.
L’enrichissement de l’arsenal thérapeutique d’abord, avec l’arrivée des anti-IL-17A**, proposés comme nouvelle option thérapeutique dans ces recommandations de 2016. Il reste par contre la question du positionnement de l’anti-IL-17A** parmi tous les traitements déjà existants. Pour l’instant, les recommandations internationales préconisent l’utilisation de l’anti-TNF en première ligne puis des anti-IL-17A en 2ème ligne et en cas de non réponse aux anti-TNF. Cette recommandation est également celle de la commission de transparence en France pour la prise en charge de la spondyloarthrite axiale.
Pour l’instant non. Il existe des études, encore très préliminaires, d’utilisation combinée d’anti-TNF + anti-IL17A sur un double anticorps qui cible en même temps les deux cytokines mais uniquement dans les rhumatismes psoriasiques.
Plusieurs pistes pour l’identification de paramètres de prédiction de réponse aux traitements sont d’ores et déjà mises en exergue. Par exemple, il est clairement démontré que maladie récente, sujet jeune, taux de CRP élevé, IRM inflammatoire et HLAB27 positif sont des éléments associés à une meilleure réponse aux traitements anti-TNF. De même, nous savons aujourd’hui que tabagisme et surpoids sont associés à une moins bonne réponse. Tous ces éléments vont pouvoir permettre d’orienter les médecins rhumatologues dans la prescription d’un traitement adapté au profil du patient. D’autres facteurs prédictifs de réponse sont également en cours d’évaluation. Des études en cours visent à établir un profil immunogénétique des patients (par exemple sur la base des variants du gène du récepteur du TNF) ou à évaluer les modifications du profil de cytokines sous traitement, et d’en rechercher une corrélation ou valeur prédictive d’une bonne réponse au traitement. Les résultats sont pour l’instant très préliminaires et pas tellement concordants mais représentent une piste intéressante à creuser.
Un enjeu majeur pour les chercheurs reste celui d’identifier un nouveau marqueur biologique fiable et déterminant pour le diagnostic précoce qui permettra une meilleure prise en charge et une meilleure réponse aux traitements. Un nouveau marqueur est en cours d’exploration par des équipes allemandes : l’anti-CD74. Même s’il n’est pas encore validé à grande échelle, l’anti-CD74 est évalué depuis trois ans et les résultats sont très prometteurs. Nous avons aussi besoin aujourd’hui de pouvoir suivre, plus précisément, l’activité de la maladie et la réponse des patients aux traitements. Le facteur biologique de l’inflammation utilisé actuellement, la CRP, est très utile mais toujours pas suffisamment sensible puisqu’il arrive d’observer une CRP normale par exemple chez des patients qui présentent un indice BASDAI élevé. Progresser dans l’identification de facteurs prédictifs de réponse est nécessaire pour l’optimisation de l’utilisation de traitements de pointe et pour gagner en efficacité.
Quant au traitement de la spondyloarthrite, la recherche avance et les options thérapeutiques ne cessent de s’enrichir. L’utilisation d’anti-IL23 par exemple est en cours d’évaluation. Depuis peu, des inhibiteurs des protéines kinases JAK *** (Janus Kinases) ont démontré leur efficacité dans les formes axiales de spondyloarthrites ; ils pourraient être développés prochainement et renforcer ainsi l’arsenal thérapeutique disponible.
Dans notre laboratoire, nos travaux de recherche actuels visent à définir un lien clair entre intestin et spondyloarthrite. Ce lien a fait l’objet de plusieurs études que nous avons parcouru dans une récente revue (4). Nous avons par exemple des preuves qui démontrent clairement une corrélation entre les modifications du fonctionnement immunologique de l’intestin et l’évolution et l’activité de la spondyloarthrite. Certaines bactéries présentes dans les intestins peuvent induire une production d’IL-23 et des réponses inflammatoires locales. Cette découverte suggère que la modification du microbiote intestinal peut constituer une nouvelle approche pour moduler l’immunologie intestinale. L’alimentation pourrait également avoir un rôle dans l’évolution de la maladie de par son implication dans le microbiote et l’équilibre intestinal, des études sont en cours pour confirmer ces hypothèses.
Ainsi tous ces liens établis entre intestin et spondyloarthrite devraient être pris en compte lors de l’évaluation et de la prise en charge de la spondyloarthrite. Ces recherches sur l’implication intestinale suggèrent de nouvelles approches de traitement de la spondyloarthrite en perspective.
Le BASDAI est un questionnaire élaboré dans le but de calculer l’index d’activité de la spondyloarthrite. Ce score, outil de suivi standardisé des spondyloarthrites ankylosantes, permet aux praticiens l’évaluation de l’activité de la maladie et l’appréciation globale du patient, à chaque consultation. Le score ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score), plus performant que le BASDAI, regroupe différents paramètres d’évaluation de l’activité de la maladie et introduit un élément de suivi objectif avec la mesure de la protéine C-reactive (CRP), marqueur biologique précoce de l’inflammation.
Dans les conditions physiologiques, L’IL-23 (Interleukine 23), une cytokine proinflammatoire, est secrétée pour stimuler la réponse des cellules de l’immunité Th17 en réponse à certaines infections. Chez les patients atteints de spondyloarthrite, l’IL23 déclenche une activité pathologique des cellules Th17 induisant des taux d’IL-17, notamment dans le liquide synovial, anormalement élevés. Ces découvertes ont abouti à une mise en application clinique et les derniers essais de phase 3 ont permis de démontrer l’efficacité de l’utilisation de l’anticorps monoclonal, secukinumab, anti interleukin-17A (anti-IL-17A), chez les patients résistants aux traitements anti-TNF. Les recommandations 2016 incluent donc l’anti-IL-17A parmi les options thérapeutiques dont disposent le médecin et le patient pour contrôler l’activité de la maladie.
La transmission du signal de certaines cytokines (comme l’interleukine 23) implique les protéines JAK (Janus kinases) et les transducteurs de signaux et activateurs de transcription appelés STAT (signal transducers and activators of transcription). En effet, à l’arrivée du signal de l’interleukine 23, par exemple, à la membrane plasmique, les protéines STAT au repos dans le cytoplasme sont phosphorylées par les tyrosine-kinases JAK (Janus kinases). Elles se rassemblent alors en dimères et migrent dans le noyau où elles stimulent la transcription de gènes cibles spécifiques. Ainsi, les voies de l’inflammation liée à la spondyloarthrite sont activées. Ainsi l’inhibition des molécules JAK représente aujourd’hui une nouvelle approche de traitement de l’inflammation chronique. Plusieurs études testent l’efficacité de ces inhibiteurs dans les spondyloarthrites, avec des résultats prometteurs.
Nous souhaitons vous faire partager cette petite vidéo sur « Qu’est ce que la Spondylarthrite Ankylosante ? » qu’une patiente a réalisé afin d’expliqué sa pathologie.
La prévalence de la spondylarthrite varie selon la zone géographique. Elle est de 0.3% dans la population générale française. Cette pathologie touche de manière équivalente les hommes et les femmes, contrairement à une idée reçue, et elle apparaît le plus souvent entre 18 et 30ans.
A ce jour, les causes de la SA restent pour la plupart ignorées. Les chercheurs étudient surtout les mécanismes de l’inflammation chronique et de la prolifération osseuse, sachant qu’il n’a pas été démontré de relation directe entre les deux.
Il existe une influence génétique. La SA est étroitement liée au gène HLA-B27, 90% des patients étant porteur de ce gène. Mais attention, seulement 5% de la population porteuse de ce gène développe une SA. HLA-B27 est ce que l’on appelle un facteur de prédisposition. Il confère un risque plus important de développer la maladie mais il n’est pas toujours associé à cette maladie.
Le gène HLA-B27 n’est pas le seul gène de prédisposition. Il a récemment été identifié d’autres facteurs génétiques : cluster des gènes de la famille de l’IL-1, ARTS1 et IL-23B, TNFSF15. Des études sont en cours pour comprendre l’implication de ces gènes dans la SA, mais leur contribution semble moindre que celle du gène HLA-B27. Une grande partie des gènes en cause restent à identifier.
L’étude des gènes de prédisposition permet d’explorer les mécanismes à l’origine de la maladie. Prenons l’exemple du gène HLA-B27, de nombreuses études ont été entreprises pour comprendre pourquoi la protéine, produite à partir de ce gène, pouvait contribuer au développement de la maladie plus qu’une autre.
La principale manifestations de la SA est l’atteinte axiale. Elle se manifeste par des douleurs lombaires et fessières due à l’inflammation de l’articulation sacro-iliaque. C’est le premier signe de la maladie dans 2/3 des cas. Son apparition est le plus souvent progressive. Les crises durent au début quelques jours voire quelques semaines puis elles deviennent permanentes. Ce sont des douleurs dites inflammatoires car elle réveille en 2ème partie de nuit, elles sont maximales le matin au réveil et s’atténuent dans la matinée après un dérouillage prolongé (durant plus de 30 minutes). Elles sont souvent associées à une raideur lombaire.
La SA se manifeste également par des enthésiopathies, c’est à dire des douleurs au niveau des point d’insertions des tendons ou des ligaments sur l’os due à l’inflammation de ces zones. Dans la SA, elles intéressent le plus souvent les vertèbres et le talon.
On peut également observer une atteinte des articulations périphériques. Elle est présente au début de la maladie dans 20% des cas et s’observe dans 35 à 40% des cas au cours de l’évolution. Elles touchent principalement les grosses articulations (hanches, épaules, genoux) mais également les doigts et les orteils (le gonflement de tout l’orteil, appelé orteil en saucisse, est très évocateur de la SA).
Il existe également des manifestations extra articulaires. Les plus fréquentes sont la fatigue (65% des patients) et l’amaigrissement qui accompagne les poussées de la maladie. On peut également observer une atteinte ophtalmologique sous forme d’inflammation des structures internes de l’œil, encore appelée uvéite. Elles se produisent dans 30 à 50% des cas. Plus rarement des atteintes cardiaques peuvent être observées.
Il commence toujours par la description des douleurs ressenties par le patient et l’examen clinique qui est réalisé par le médecin lors de la première visite.
Il n’existe aucun élément biologique permettant de poser le diagnostic, mais des analyses de sang peuvent être réalisées pour déterminer l’intensité de l’inflammation. C’est la vitesse de sédimentation (VS) et la protéine C-réactive (CRP) qui sont alors mesurées. Plus elles sont élevées, plus l’inflammation est intense. Cependant la perturbation de ces examens est inconstante au cours de la maladie et ne constitue donc pas un critère diagnostique majeur.
L’examen radiologique est utile pour visualiser les lésions de l’articulation sacro-iliaque et de la colonne vertébrale. Des lésions caractéristiques de la maladie s’y observent fréquemment et peuvent aider le diagnostique.
En l’absence de lésions radiologiques, une IRM peut être prescrite pour visualiser les points d’inflammation.
La recherche du gène HLA-B27 peut aider à confirmer le diagnostic. Mais, encore une fois ce test n’a pas de valeur absolue, puisque seulement 5% des personnes porteuses de ce gène dans la population générale développent une SA et qu’il est possible de développer la maladie en son absence.
La prise en charge des patients doit être adaptée laux manifestations de la maladie, à la sévérité des symptômes et à d’autres paramètres qui incluent les souhaits et les attentes du patient. Elle combine des traitements médicamenteux et non médicamenteux.
Les traitements les plus couramment utilisés sont les anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS). Les patients répondent généralement bien à ce type de médicaments à tel point que cette réponse peut avoir une valeur diagnostique. Un traitement continu donne de bons résultats sur le contrôle de la douleur et de l’inflammation du squelette mais les effets secondaires tels que les problèmes digestifs et les risques cardiovasculaires peuvent inciter à en limiter leur utilisation chez les patients à risque. Ces molécules ciblent une enzyme, la cyclo-oxygénase, responsable de l’inflammation. Cependant cette enzyme possède également un rôle dans la protection de la paroi intestinale et dans la régulation du flux artérielle qui explique les effets secondaires de ce traitement. Dans les années 1990-2000, des équipes de recherches ont identifié 2 cyclo-oxygénase I et II, la première étant responsable de l’intégrité de la muqueuse intestinale et la seconde responsable de l’inflammation. Une nouvelle génération d’AINS a donc fait son entrée, les coxibs. Ils ciblent spécifiquement la cyclo-oxygénase II et présentent donc moins d’effets secondaires sur l’estomac.
Les biothérapies et notamment les anti-TNFα ont été l’avancée thérapeutique la plus spectaculaire de ces dernières années. Contrairement aux produits pharmaceutiques classiques qui sont issus de la chimie, les biothérapies sont des médicaments dérivés de molécules normalement produites par un organisme vivant. Prenons l’exemple du TNFα, c’est un facteur très important de la réaction inflammatoire en cause dans les rhumatismes inflammatoires chroniques. Les anti-TNFα vont emprisonner le TNFα et donc empêcher son action pro inflammatoire.
Trois de ces biothérapies sont maintenant indiquées dans le traitement de la SA :
Les études cliniques réalisées avec ces trois molécules montrent une amélioration rapide de la douleur, de la fonction du rachis et des marqueurs de l’inflammation. Les résultats à plus long terme montre que ces améliorations persistent et que plus d’ 1/3 des patients entrent en rémission. Les améliorations sont parfois perceptibles dès 2 semaines de traitements. Mais 30% des patients ne répondent pas à ces traitement.
Un nouvel anti-TNF a obtenu une autorisation de mise sur le marché en avril au Etats-Unis, appelé Golimumab. Il n’a pas encore reçu d’autorisation de mise sur le marché en Europe. C’est un anticorps monoclonal humain, comme l’adalimumab qui devrait comporter moins de risque de réaction allergique que l’inflximab.
La rééducation ou réadaptation fonctionnelle régulière est indispensable en complément du traitement médicamenteux. Elle porte sur la colonne vertébrale et toutes les autres articulations douloureuses ou raides L’idéal est de mettre en place un programme personnalisé avec l’aide d’un kinésithérapeute, certains exercices pouvant être réalisés seul et à domicile.
Sources : Ankylosing spondylis, Braun et Sieper, Lancet (2007), 369 :1379-90 ; Le livre de l’interne rhumatologie, D. Bontoux, medecine-science, Flammarion, 2002 ; La Spondylarthrite Ankylosante en 100 questions, M. Dougados, ed. 2005 ; Physiopathologie de la spondylarthrite ankylosante – Actualités, T. Pham, revue du rhumatisme, 75 (2008), 925-930 ; La Spondylarthrite, coordonné par M Breban, Collection pathologie science formation, ed. John Libbey Eurotext 2004
Lionel Comole est d’abord un amoureux de la vie. A trente-deux ans, ce jeune homme vibre avec passion et multiplie les projets d’avenir. C’est un homme qui croque la vie avec ardeur malgré une spondylarthrite ankylosante contre laquelle il se bat en cherchant les meilleures armes pour l’affronter.
Préface d’Alain Prost
Editions Jacob-Duvernet
Où puise-t-il sa force, son dynamisme, son optimisme à toute épreuve ? On le découvre dans La Colonne Bambou, son récit à la fois plein d’humour et d’émotion. Lionel Comole y décrit avec subtilité comment il a appris sa maladie, comment il l’a apprivoisée petit à petit. Il nous révèle les clefs de sa survie, qui lui ont permis de mieux articuler sa vie. Il nous invite à comprendre cette affection, à l’étudier mais aussi à l’accepter pour mieux la combattre et surtout ne jamais rien lâcher.
Ce livre est écrit par le Professeur Bréban, professeur de rhumatologie au CHU Ambroise Paré, à Boulogne Billancourt.
L’objectif de ce livre est d’apporter des réponses au patient pour mieux vivre avec sa spondylarthrite ankylosante. Maxime Bréban donnes des informations simples et pratiques pour mieux comprendre la maladie, son diagnostic et la prise en charge.
Ecrit pour des malades, ce livre apporte des réponses claires et actualisées aux questions que se posent réellement les patients. Maxime Bréban apporte une vision plus juste de cette maladie encore très mal connue.
La spondylarthrite a longtemps été considérée comme une maladie peu fréquente à la nature mystérieuse. Nous savons maintenant qu’il s’agit d’un dérèglement inflammatoire , dont la cause est encore inconnue, mais qui peut désormais être pris en charge, après un diagnostic toutefois délicat.
Les nombreuses idées reçues sur la spondylarthrite ont incité l’auteur de ce guide à donner une vision plus juste de cette maladie méconnue. L’objectif de ce rhumatologue est de vous aider à mieux comprendre votre maladie, son diagnostic et son traitement en vous donnant des informations simples et pratiques.
ATTENTION : P65 du livre il y a une erreur dans l’adresse email de l’association RAMSES
voici l’adresse correcte : secretariat.recherche@apr.aphp.fr
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